martes, 9 de noviembre de 2010

Sobre la colaboración público-privada en la gestión de la Sanidad Pública


1.- Antecedentes.- Aunque, por regla general, la asistencia sanitaria pública ha sido una actividad gestionada directamente por la Administración, sin embargo, la utilización de medios privados para completar la oferta de servicios públicos sanitarios se ha venido utilizando con cierta frecuencia bajo distintas modalidades de contratación administrativa para la gestión de servicios públicos.
Así, determinados servicios asistenciales, como por ejemplo, las terapias respiratorias a domicilio o las diálisis, se han venido prestando de forma habitual a través de servicios concertados entre, primero el INSALUD (y luego los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas) y clínicas privadas para complementar las carencias de infraestructura en la red pública. La utilización de medios de titularidad privada ha tenido particular incidencia en ciertas Comunidades Autónomas, como por ejemplo Cataluña, donde tradicionalmente centros hospitalarios privados son, incluso, los hospitales de referencia de determinadas áreas sanitarias. También en Madrid, la Fundación Jiménez Díaz, fundación de naturaleza privada aunque participada por Administraciones públicas, ha estado al frente de un área sanitaria a través de un concierto, primero con el INSALUD y, ahora, con la Comunidad de Madrid.

Asimismo, la mayor parte de las Comunidades Autónomas, siguiendo el criterio establecido por el Tribunal de Justicia de la Comunidad Europea, han previsto disposiciones reglamentarias para que los pacientes en lista de espera, cuando superen los plazos máximos establecidos para cada patología, puedan acudir a centros privados concertados.

Finalmente, como es conocido, la asistencia sanitaria del mutualismo administrativo (MUFACE, MUJEJU e ISFAS) está enteramente concertada con entidades privadas.
El hospital de Torrejon

En todos estos casos, nos encontramos con unos servicios públicos gratuitos para el ciudadano, financiados con recursos públicos y gestionados, total o parcialmente, por entidades de derecho privado a través de la figura del concierto o del tradicional contrato de gestión de servicios públicos.

En este marco debemos entender como se llega a las nuevas formas de colaboración público-privada incorporadas finalmente por la LCSP.
2.- Los contratos de colaboración entre el sector público y el sector privado (CPP).-

Esta modalidad de contratación tiene numerosos antecedentes en el derecho español y fue utilizada sobretodo a lo largo del siglo XIX para poder realizar las primeras grandes infraestructuras de ferrocarril realizadas en España.
En la actualidad, se trata de una modalidad que se está extendiendo en Europa bajo diferentes formas (Francia, Irlanda, etc), lo que ha provocado una cierta voluntad armonizadora en el seno de la Unión europea que está recogida en el “Libro Verde sobre colaboración publico-privada y el Derecho comunitario en materia de contratación pública y concesiones” aprobado por la Comisión Europea el 30 de abril de 2004.
En cualquier caso, la aparición del CPP en nuestro país no ha sido consecuencia directa de la transposición de la citada Directiva, sino más bien de la voluntad de nuestro Gobierno manifestada a través de la Resolución de 1 de abril de 2005, de la Subsecretaría del Ministerio de la Presidencia, por la que se dispone la publicación del Acuerdo del Consejo de Ministros, de 25 de febrero de 2005, por el que se adoptan mandatos para poner en marcha medidas de impulso a la productividad, cuyo mandato nº 44 establece concretamente: “El Ministerio de Economía y Hacienda incorporará en el anteproyecto de Ley de Contratos del Sector Público por el que se transpondrá la Directiva 2004/18/CE, además de las normas necesarias para la completa y correcta transposición de la directiva al derecho interno, una regulación de los contratos de colaboración entre el sector público y el privado…”
La regulación española de la cuestión se encuentra, pues, recogida en el Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Contratos del Sector Público (LCSP), que define este contrato en su art. 11 señalando que son contratos de colaboración entre el sector público y el sector privado aquellos en que una Administración Pública encarga a una entidad de derecho privado, por un período determinado en función de la duración de la amortización de las inversiones o de las fórmulas de financiación que se prevean, la realización de una actuación global e integrada que, además de la financiación de inversiones inmateriales, de obras o de suministros necesarios para el cumplimiento de determinados objetivos de servicio público o relacionados con actuaciones de interés general, comprenda alguna de las siguientes prestaciones:
a.       La construcción, instalación o transformación de obras, equipos, sistemas, y productos o bienes complejos, así como su mantenimiento, actualización o renovación, su explotación o su gestión.
b.      La gestión integral del mantenimiento de instalaciones complejas.
c.       La fabricación de bienes y la prestación de servicios que incorporen tecnología específicamente desarrollada con el propósito de aportar soluciones más avanzadas y económicamente más ventajosas que las existentes en el mercado.
d.      Otras prestaciones de servicios ligadas al desarrollo por la Administración del servicio público o actuación de interés general que le haya sido encomendado.

Por otro lado, continúa el art. 11 de la LCSP, sólo podrán celebrarse contratos de colaboración entre el sector público y el sector privado cuando previamente se haya puesto de manifiesto que otras fórmulas alternativas de contratación no permiten la satisfacción de las finalidades públicas.

Por último, según el mismo artículo, la contraprestación a percibir por el contratista colaborador consistirá en un precio que se satisfará durante toda la duración del contrato, y que podrá estar vinculado al cumplimiento de determinados objetivos de rendimiento.

En conclusión, desde un punto de vista jurídico, puede considerarse que el actual CPP no es más que la plasmación práctica de una forma de entender la contratación administrativa, que no es otra que la de implicar en todos los niveles, jurídico, económico e incluso cultural, a un socio privado capaz de impulsar proyectos ambiciosos pensados por las Administraciones Públicas para satisfacer las demandas cada vez más exigentes de los ciudadanos que estas son incapaces de realizar.

3.- Aspectos a tener en cuenta a la hora de enjuiciar un concreto proyecto de colaboración público-privada en el ámbito sanitario.-

Sentado lo anterior, debemos de partir de aceptar que, con carácter general los CPP son una modalidad jurídicamente válida, que tiene antecedentes en nuestro derecho y en el entorno europeo y, por tanto, habrá que valorar caso por caso si se dan los requisitos establecidos en la Ley para inclinarse por esta técnica contractual.

En el ámbito de la asistencia sanitaria pública, se ha recurrido a este sistema por varias Comunidades Autónomas, principalmente en Madrid y Valencia, pero también en Andalucía. Se trata de un mecanismo que permite que la sociedad pueda empezar a disfrutar de una infraestructura y de unos servicios de forma anticipada, si bien se establecen compromisos que limitarán la capacidad de maniobra de los futuros gestores.

Por regla general, este sistema contractual se utiliza cediendo a las empresas constructoras de las nuevas infraestructuras la concesión de los servicios accesorios a los puramente sanitarios (gestión y explotación del parking, las cafeterías y comedores, espacios para locales comerciales, servicios de TV en las habitaciones, lavandería catering, etc). Sin embargo, ultimamente, se comienzan a incluir como parte del contenido afectado por esta técnica contractual la gestión integral del centro sanitario y por ende, la propia realización de la asistencia sanitaria.
En el ámbito de la Comunidad de Madrid, por ejemplo, a la hora de argumentar el recurso a esta técnica contractual se ha recurrido a la idea de la necesidad de construir nuevas infraestructuras sanitarias o reformar las que van quedando obsoletas para absorber la demanda creciente derivada de un crecimiento de la población fácilmente contrastable e incorporar las últimos avances en tecnología sanitaria, en unas circunstancias económicas en las que no era posible asumir su construcción o reforma con medios propios ni se puede recurrir a un endeudamiento directo para acometerlas. Se trata por tanto de una herramienta que evita tener que acudir al endeudamiento (en términos contables y a los efectos de lo previsto en el ámbito comunitario), pero cediendo al constructor la explotación económica de los espacios y servicios anexos al centro sanitario beneficiándose de la existencia de una clientela cautiva.  

Por otra parte, la inclusión de la gestión del centro sanitario o, incluso, del propio proceso asistencial dentro del contenido de los últimos expedientes de CPP implica una forma de eludir la aplicación del derecho administrativo y funcionarial en el día a día de la gestión hospitalaria y obedece, desde el punto de vista de los RR.HH., tanto a la dificultad de asumir los costes del nuevo personal con el que se han de dotar las nuevas infraestructuras en los términos pactados para el personal estatutario de los servicios de salud, como a una forma de evitar la constante combatividad de los principales sindicatos  (UGT y CC.OO.) no siempre justificada por circunstancias laborales. Asimismo, la gestión a través de este procedimiento facilitaría que, en materia de contratación administrativa, no sean de aplicación las normas que rigen la contratación de los centros sanitarios que tienen carácter de Administración Pública, al ser la entidad adjudicataria de la concesión la que ha de realizar la contratación de servicios y suministros, ni tampoco serían de aplicación los sistemas de fiscalización previa del gasto.

En muchos casos, sin embargo, puede sostenerse que ha existido una notable falta de previsión a la hora de tomar la decisión política  de construir estos centros sanitarios, atendiendo exclusivamente a la aparente necesidad inmediata y, amparándose en ella, tomar la decisión por criterios populistas o electorales, pero sin tener en cuenta ni los problemas que se producirían ante la falta de profesionales cualificados para atender los centros sanitarios recién construidos y de recursos económicos para hacer frente a los gastos estructurales que tal crecimiento de infraestructuras daría lugar.

Por otra parte, las dificultades del sector privado para acceder a la financación necesaria para hacer frente a las inversiones requeridas para acometer estas infraestructuras, hacen que estas inciativas hayan dejado de resultar atractivas para las empresas potencialmente interesadas en este modelo de negocio. 

4.- Conclusiones.-

De lo anterior se pueden deducir las siguientes conclusiones:

a)      La participación del sector privado en la gestión del Sistema Nacional de Salud no es incompatible con su esencia y, si bien la gestión directa es la principal forma de prestar al ciudadano la asistencia sanitaria pública, desde antiguo viene produciéndose, en mayor o menor medida, una colaboración del sector privado en esta materia.

b)      Los CPP constituyen una técnica contractual novedosa pero, en principio, compatible tanto con nuestro ordenamiento jurídico, al estar expresamente prevista en la vigente Ley de Contratos del Sector Público, como con el Derecho comunitario.

c)      Los acuerdos CPP que se refieren a la explotación económica de las instalaciones y servicios no vinculados directamente a la asistencia sanitaria, pueden resultar una opción razonable para hacer frente a nuevas necesidades sin incrementar de manera visible el endeudamiento público, siempre que se den los requisitos establecidos en la legislación vigente. En estos casos, habrá que prestar especial atención a que los pliegos de cláusulas administrativas particulares por los que se rigen sean exigentes al establecer los criterios mínimos de calidad en la prestación del servicio, introduzcan eficaces instrumentos de supervisión e inspección por parte de la Administración Pública responsable y prevean penalizaciones en caso de incumplimiento lo suficientemente disuasorias como para evitar que la calidad del servicio pueda verse comprometida por la búsqueda del beneficio empresarial.

d)     Los acuerdos de CPP que incluyen la gestión del centro sanitario o incluso la propia asistencia sanitaria en su contenido pueden suponer, desde mi punto de vista, una forma de eludir las garantías y cautelas que el derecho administrativo impone en la gestión de un servicio público de la importancia que tiene la asistencia sanitaria y podría llegar a crear desigualdades tanto laborales, entre los profesionales y trabajadores que presten servicios en los centros afectados por los CPP y los que se mantengan bajo el sistema de gestión directa, como en la calidad asistencial al beneficiario del Sistema.

5 comentarios:

  1. Me parece clave ahondar un poco en las consecuencias para el beneficiario/usuario del sistema público-privado actual.
    Las empresas privadas se crean y mantienen para obtener beneficios, lógicamente, y las empresas cuyo objetivo es la salud de los usuarios también comparten la necesidad de obtener ingresos y controlar el gasto. Formas para controlar los gastos de producción de las empresas sanitarias pasan por reducir el personal necesario, por bajar la cualificación de sus profesionales (con los que disminuye el gasto en personal) y/o por ofrecer sólo los servicios menos costosos.
    La escasez de profesionales y su ajustada cualificación, disminuye la calidad del servicio que recibe el usuario. Tan preocupante es un posible problema de calidad como otra consecuencia: la dualidad que a la larga se podría producir en el "mercado" de centros y servicios sanitarios. Por un lado, los centros públicos que atenderían los servicios más "caros", es decir, enfermos cuya atención y tratamiento son muy costosos para los centros públicos gestionados íntegramente por la iniciativa privada (público-privados) y, por otro lado, los servicios sanitarios menos costosos y más "light" en los que se centrarían preferiblemente estos últimos centros.
    Algo así podría estar pasando ya en las plazas concertadas para la atención de mayores y dependientes. Un sector de esta población con recursos (para complementar la parte de factura que no cubre la Administración) y necesidades intermedias de atención, son atendidas en centros concertados. Otros usuarios con menos recursos o necesidades más costosas, pasarían a engrosar listas de espera de centros públicos-públicos.
    Necesitamos reflexionar si, a la larga, la colaboración público-privada puede llevar a un nuevo foco de desigualdad o a dos clases de beneficiarios en función de la gravedad de su enfermedad o el grado de atención que requiere la misma (en definitiva, el coste de atenderlo).
    Por otra parte, no podemos olvidar la percepción más o menos generalizada de que la calidad del servicio sanitario público-público es mejor que la de público-privado, que explicaría que los beneficiarios del sistema madrileño de salud prefieran alargar su tiempo de espera para una intervención, con tal de asegurarse que su operación tendrá lugar en un centro público.
    En cualquier caso, y más allá de la percepción de la calidad de la sanidad público-privada o de estimaciones sobre la aparición de dos clases de usuarios en función del coste de su atención, es necesario realizar estudios de calidad para llegar a conclusiones; estudios independientes, fiables y válidos. Sólo a partir de ellos podremos saber hasta dónde debe llegar la colaboración público-privada.
    Sonia Andrés

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  2. Muchas gracias por tu comentario Sonia, efectivamente, la introducción de la gestión privada de la asistencia sanitaria tiene que ir acompañada de una superivisión efectiva y de la determinación de unos standares de calidad homogeneos en relación con la prestada en los centros de titularidad y gestión pública

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  3. Es una gran noticia que se vuelva a debatir sobre lo público en términos de gestión y no en términos de los usuales en la arena política (insulto corrupción, amiguismo, y .. palabras vacías o demasiado gruesas). La colaboración público privada es algo tan viejo como el Estado, o mejor como el Derecho. Y eso tiene su explicación en términos de ventajas para el ciudadano. Al poder público compete garantizar la igualdad y la accesibilidad a los servicios públicos en los mejores términos de calidad y de coste. Ello lleva a veces a la gestión directa y a veces a contratar fuera. La introducción de las mejores prácticas y la comparación constante para mejorar son medios adicionales para garantizar el Estado del bienestar. Gracias José María y Sonia.
    Pancho

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  4. Lo que en Madrid se hace no lo ampara la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. Lee bien:
    "1. En el ámbito del Sistema Nacional de Salud, garantizando y preservando en todo caso su condición de servicio público, la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria o socio-sanitaria podrá llevarse a cabo directamente o indirectamente a través de la constitución de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho (...)
    2. La prestación y gestión de los servicios sanitarios y socio-sanitarios podrá llevarse a cabo, además de con medios propios, mediante acuerdos, convenios o contratos con personas o entidades públicas o privadas, en los términos previstos en la Ley General de Sanidad"

    Lee bien: el primer párrafo refiere a cualquier tipo de entidades de "naturaleza o titularidad pública", como son, por ejemplo, la empresa pública del Hospital de Fuenlabrada y la Fundación Pública de Alcorcón, no refiere empresas privadas, que es lo que se ha hecho y pretende seguir haciendo ( modelo Alzira )

    Y el segundo contempla a las entidades privadas "en los términos de la Ley General de Sanidad", la cual solamente menciona a los conciertos o la vinculación de Hospitales privados ya existentes a la red pública.
    Lo que en Madrid se ha hecho y pretende seguir haciendo no lo ampara la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. Es otra cosa.Ni las sociedades concesionarias son entidades de naturaleza o titularidad pública, ni es un concierto con un centro privado ni se vincula a un Hospital privado ya existente a la oferta pública ( como sería , por ejemplo, la Jimenez Diaz )
    Lo que se ha hecho en Madrid son contratos de gestión de servicio público ( concesión ) o contratos de concesión de obra pública, para financiar la erección de los nuevos hospitales. No estás muy enterado.

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    1. Si te fijas, el artículo se escribió a finales del 2010, en ese momento yo no tenía noticia de la reforma que ahora se quiere implantar en Madrid.
      En cualquier caso, las objecciones que señalas son meramente formales y el instrumento utilizado por la Comunidad de Madrid, desde mi punto de vista no vulnera la legislación vigente. Otra cosa sería hablar de su oportunidad y conveniencia, cuestión sobre la que volveré a escribir en breve.

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