lunes, 7 de enero de 2013

Sobre la nueva gestión indirecta de la asistencia sanitaria en la Comunidad de Madrid


La Asamblea de la Comunidad de Madrid, a pesar de la presión sindical, social y política, ha incluido en la Ley 8/2012, de 28 de diciembre, de Medidas Fiscales y Administrativas, las reformas legales que permiten la viabilidad jurídica de que la gestión de la prestación del servicio público de asistencia sanitaria, tanto en lo que se refiere a la atención primaria como a la asistencia especializada en determinados Hospitales, pueda realizarse de manera indirecta por cualquiera de las formas previstas en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, aprobado por Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre.

Con estas reformas se superan los obstáculos legales que, por la ausencia de una previsión normativa específica parecían derivarse tanto de la Ley 15/1997, de 25 de abril, como de la Ley de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid y se acomete una reforma ambiciosa que profundiza en la utilización de estas técnicas de gestión indirecta de una forma hasta ahora desconocida en nuestro sistema sanitario público

Así, por una parte se prevé la reordenación de la asistencia sanitaria en los Hospitales Infanta Cristina, Infanta Sofía, Infanta Leonor, Sureste, Henares y Tajo estableciendo que:


“1. De acuerdo con lo que establece el artículo único de la Ley 15/1997, de 25 de abril, sobre habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud, se habilita al Servicio Madrileño de Salud para adjudicar contratos para la gestión del servicio público de asistencia sanitaria especializada en los Hospitales Infanta Cristina, Infanta Sofía, Infanta Leonor, Sureste, Henares y Tajo, que garantizarán los adecuados niveles de calidad, atención y derechos de los usuarios.

2. La Unidad Técnica de Control de los servicios de explotación de las obras públicas de los Hospitales de la Comunidad de Madrid indicados, creada por Orden 2073/2007, del Consejero de Sanidad, de 12 de septiembre, realizará las funciones de vigilancia, seguimiento y control de la ejecución de los nuevos contratos.

3. Se habilita al Servicio Madrileño de Salud para dictar las instrucciones de funcionamiento que sean necesarias para garantizar la correcta prestación y niveles de calidad de los servicios, a cuyos efectos podrá establecer los órganos y procedimientos de coordinación oportunos o asignar a cada sociedad las funciones que a estos efectos resulten adecuadas.”

Por otra, se introduce una modificación parcial de la Ley 12/2001, de 21 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid, reformando el artículo 88 que pasa a tener la siguiente redacción:

"1. Los centros y establecimientos que integran el Servicio Madrileño de Salud se podrán configurar como instituciones sanitarias del citado ente sin personalidad jurídica propia, o bien como entidades sanitarias dependientes del mismo, de titularidad pública y con personalidad jurídica propia. En este caso, las mismas podrán adoptar cualquiera de las figuras organizativas previstas en el ordenamiento jurídico y su creación se realizará mediante Decreto del Consejo de Gobierno.

2. Cuando la gestión de los centros de atención primaria se realice por cualquiera de las formas de gestión indirecta previstas en el Texto Refundido de la Ley de Contratos del Sector Público, aprobado por Real Decreto Legislativo 3/2011, de 14 de noviembre, podrá ofrecerse la gestión de los centros preferentemente a las sociedades de profesionales con personalidad jurídica propia, que estén constituidas total o mayoritariamente por los profesionales sanitarios que presten sus servicios en el Servicio Madrileño de Salud, con la finalidad de promover un mayor grado de implicación de los profesionales en el proceso de desarrollo, racionalización y optimización del sistema sanitario público madrileño.

Establecida la preferencia, en caso de que la gestión de los centros no se asigne a cualquiera de las sociedades de profesionales creadas al efecto, podrán concurrir para su gestión el resto de personas físicas o jurídicas legalmente constituidas.

3. El Consejo de Gobierno mediante decreto, determinará los requisitos necesarios para acreditar las sociedades profesionales a que se refiere el apartado anterior.

4. El Consejo de Gobierno mediante decreto podrá definir el estatuto jurídico que dé cobertura a la autonomía económica, financiera y de gestión de los centros dependientes del Servicio Madrileño de Salud.

5. Los centros y establecimientos que integran el Servicio Madrileño de Salud deberán contar con un sistema integral de gestión que permita de acuerdo con su planificación estratégica, implantar técnicas de dirección por objetivos, sistemas de control de gestión orientados a los resultados y sistemas de estándares de servicios, delimitar claramente las responsabilidades de dirección y gestión, y establecer un adecuado control en la evaluación de los diferentes parámetros que influyen en los costes y la calidad de la asistencia.

6. De acuerdo con lo que se establezca reglamentariamente, los centros y establecimientos deberán confeccionar y remitir al Servicio Madrileño de Salud periódicamente, cuanta información sanitaria y económica le sea requerida”.

Además, entre otras medidas en materia de recursos humanos, como la relativa al endurecimiento de la jubilación forzosa por razón de edad, se flexibiliza la movilidad funcional del personal sanitario al configurar organizativamente a todo el Sistema Sanitario Público de la Comunidad de Madrid como una única Área de Salud, lo que se tendrá en cuenta a efectos de lo dispuesto en el artículo 87 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que prevé en su párrafo segundo que “el personal podrá ser cambiado de puesto por necesidades imperativas de la organización sanitaria, con respeto de todas las condiciones laborales y económicas dentro del área de salud” y en el artículo 36 de la Ley 55/2003, de 16 de diciembre, del Estatuto Marco del Personal Estatutario de los Servicios de Salud que, asimismo establece que “El personal estatutario, previa resolución motivada y con las garantías que en cada caso se dispongan, podrá ser destinado a centros o unidades ubicadas fuera del ámbito previsto en su nombramiento de conformidad con lo que establezcan las normas o los planes de ordenación de recursos humanos de su servicio de salud, negociadas en las mesas correspondientes”. Con ello, se abre la posibilidad, a través de los correspondientes planes de empleo, a concentrar al personal estatutario fijo o de carrera en aquellos centros que permanezcan bajo la gestión directa de la Consejería de Sanidad a costa del muy abundante personal temporal, para evitar que en los centros afectados por la externalización cohabiten personal sometidos a distintos regímenes jurídicos.
Según sus promotores, la reforma introducida constituye un nuevo intento de mantener un imprescindible equilibrio entre la calidad en el servicio y el coste de los mismos introduciendo de manera relativamente novedosa en nuestro Sistema Nacional de Salud la modalidad de la concesión administrativa como forma indirecta de gestionar este servicio público. En este sentido, lo primero que es necesario precisar es que, dicha reforma no constituye tanto una privatización de la sanidad como, erróneamente, se ha argumentado, sino una nueva manera en la que la gestión de los servicios sanitarios se realiza a través de la colaboración con entidades de naturaleza privada, introduciendo nuevas formas de contratación con terceros además de los conciertos y convenios usados tradicionalmente. La diferencia no es baladí y, desde mi punto de vista, su invocación como argumento en el debate suscitado, si bien puede calar en el público poco informado, a la larga, su falsedad puede mermar la legitimidad de quienes lo alegan.
En el mismo sentido podemos señalar que aventurar que la calidad del servicio se resentirá o que la asistencia se encarecerá en el futuro es una mera conjetura y se trata de algo que puede suceder tanto si se introducen estas técnicas de gestión como si se acuden a otro tipo de soluciones para resolver la insuficiente financiación disponible para hacer frente a los gastos que comporta mantener el servicio tal y como actualmente está dimensionado. Cómo solía decir un Gerente de Hospital que conocí en mis años gallegos, no es tan importante que el modelo de gestión sea uno u otro, como que quienes los llevan a cabo sean buenos gestores.
Pero en cualquier caso, es evidente que esta reforma constituye un cambio organizativo que genera notables resistencias internas pues, como hemos visto, abre la puerta a una redistribución de efectivos entre el personal estatutario sin precedentes y afectará al personal contratado en régimen temporal de manera dramática. También es cierto que, en cierto modo, rompe con un “tabú” de nuestro Sistema Nacional de Salud abriendo sus puertas a un sector privado al que, hasta ahora, solo se acudía en supuestos muy concretos y contados. En este sentido, cabe realizar algunas consideraciones, tanto respecto a las circunstancias que nos han llevado a tener que recurrir a esta medida, como respecto a las cautelas con las que debe llevarse a cabo el proceso.
Foto by Chemapego
Así, no se puede ocultar que la Administración sanitaria madrileña no hace sino intentar resolver un problema que ha contribuido a crear. Si en su momento se hubieran realizado mejores previsiones en las que hubieran primado los criterios técnicos sobre los electorales y se hubieran tenido en cuenta los costes estructurales que, a largo plazo, iba a suponer la gran expansión del sistema sanitario madrileño, se hubiera configurado éste de una manera más realista y ahora no sería tan necesario recurrir a soluciones extraordinarias para poder mantener operativas todas las infraestructuras construidas.
Pero también sería justo reconocer que si las posiciones de los diferentes colectivos de personal estatutario, tanto facultativo como no facultativo, no hubieran sido en su día tan maximalistas y hubieran permitido un mejor aprovechamiento de las infraestructuras preexistentes (por ejemplo, introduciendo un sistema de trabajo por turnos en los hospitales que permitiera la utilización intensiva de los quirófanos y otras instalaciones), tal vez la presión para construir nuevas infraestructuras hubiera sido menor.
En otro orden de cosas, a mi juicio es criticable la adopción de una reforma de tanto calado de manera unilateral por parte de una Comunidad Autónoma. Efectivamente, la adopción de una solución tan novedosa, polémica y, hasta cierto punto, rupturista con la práctica precedente, tiene una dimensión que trasciende lo autonómico y hubiera merecido un debate parlamentario más profundo y de ámbito nacional. Con independencia de si se trata o no de un ámbito auto-organizativo propio de las competencias de la Comunidad Autónoma lo que, con arreglo al lamentable desarrollo constitucional de nuestro Estado autonómico, parece poco discutible en términos jurídicos; introducir de manera singular estos sistemas indirectos de gestión del servicio contribuye a fracturar aún más la unidad del Sistema Nacional de Salud y, en términos políticos, es claramente cuestionable. En este punto, al igual que sucede respecto a la decisión de establecer la tasa de un euro por receta, se echa de menos un mayor liderazgo del Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales para ser capaz de aunar criterios a través del Consejo Interterritorial y establecer pautas de actuación uniformes para todo el Sistema Nacional de Salud.
Es innegable que la incorporación de entidades privadas al proceso asistencial introduce una variable que debe ser muy tenida en cuenta: el ánimo de lucro de las entidades privadas que van a participar en este proceso. Por eso, no podemos concluir este artículo sin realizar una consideración respecto a la necesidad de reforzar tanto los servicios técnicos de contratación administrativa como los relativos al ejercicio de las funciones de inspección de la Consejería de Sanidad a la dimensión que va a adquirir esta nueva forma de gestión.
En este sentido, los precios determinados por la prestación de servicios ofertados por los licitantes deben ser cuidadosamente ponderados por el poder adjudicador teniendo en cuenta tanto las inversiones ya realizadas por la Administración en las infraestructuras que se van a gestionar, como el coste real de prestar el servicio en condiciones de calidad y un razonable beneficio industrial, pero sin perder de vista la aplicación del principio de “riesgo y ventura” del licitante.
Al mismo tiempo, será necesario supervisar de manera exhaustiva el cumplimiento de las condiciones establecidas en el pliego de prescripciones técnicas y establecer un sistema de penalizaciones eficaz, para evitar que los adjudicatarios maximicen su beneficio a costa del servicio prestado. Si no se articula este instrumento con la suficiente eficacia, no es aventurado presagiar que la calidad de la asistencia sanitaria prestada, tanto respecto a los recursos materiales utilizados, como respecto a la formación del personal, tenderá a degradarse. El legislador parece que ha sido consciente de esta necesidad y atribuye a una Unidad técnica de control estas funciones. Sin embargo, según informan los medios de comunicación, gran parte de las competencias de esta unidad administrativa están a su vez externalizadas. En mi opinión, la función inspectora de la actividad asistencial en los centros sanitarios cuya gestión se adjudica a un concesionario es una cuestión que afecta directamente a la salvaguardia del interés público y que debe ser realizada directamente por la Administración que, además, dispone de cuerpos de funcionarios facultativos especialmente formados para realizarla.

3 comentarios:

  1. Yo tengo claro que lo importante es el servicio, no que sea prestado por entidades públicas. No demonizo lo público (que puede funcionar bien aunque demasiadas veces no es así) y tampoco la gestión privada. Si la gestión privada acaba costando más, se adjudica a los amigos o baja la calidad, lo criticaré, pero no por ser en sí gestión privada.

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  2. La experiencia no ha demostrado que la gestión privada en sanidad sea mejor; y lo que sí rompe Madrid es el modelo de SNS, la privatización no debe ser general, lo de Madrid desvirtúa y desfigura el SNS; sólo lo aceptaría si la privatización fuera en paralelo con la intervención/supervisión en tiempo real; realmente lucro en la gestión sanitaria pública es incompatible. Un tema arduo, pero los juristas ajenos y generando poco debate sobre este tema. Alzira, Manises y Valdemoro ya han demostrado el fraude jurídico y político de este tema, porque ya han sido rescatados.

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  3. Como siempre los cambios son mal acogidos por algunos. Los prejuicios no son buenos consejeros y estoy a la expectativa de qué resultado final dará la reforma, por lo que no creo en su maldad impícita, ya que el modelo está de hecho funcionando en otros centros sanitarios.

    Pero me entristece ver que no hay consensos mínimos en casi nada en este país, bueno, siempre que no gobierne la izquierda, que entonces siempre los hay....a lo mejor a costa de la prudencia de los votantes de centro-derecha o de que se callen los políticos de derechas. Hay que ver la que se arma cuando hay cambios por parte de los políticos que no son la izquierda, esto es lo que el artículo me aclara entre tanta manifestación, lo que aporta técnicamente la reforma. Gracias José María

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